发生交通事故就医，医保外用药应否理赔？

紫金财产保险股份有限公司湖北分公司、某A机动车交通事故责任纠纷再审审查与审判监督民事裁定书

  案由：机动车交通事故责任纠纷

湖北省高级人民法院

民 事 裁 定 书

  （2018）鄂民申4250号

  再审申请人（一审被告、二审被上诉人）：紫金财产保险股份有限公司湖北分公司。

  被申请人（一审原告、二审上诉人）：某A。

  被申请人（一审被告、二审被上诉人）：某C。

  被申请人（一审被告、二审被上诉人）：武汉市天罡泰汽车驾驶员培训学校。

  被申请人（一审被告、二审被上诉人）：某B。

  被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司。

  再审申请人紫金财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称紫金保险湖北公司）因与被申请人某A、某C、武汉市天罡泰汽车驾驶员培训学校、中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司、某B机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖北省武汉市中级人民法院（2018）鄂01民终5914号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。

  紫金财保公司申请再审称，（一）二审改判保险合同并未明确约定非医保药费不予赔偿，与事实不符。申请人公司商业三者险条款第二十六条明确约定，超过《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。申请人一审申请对该非医保费用进行鉴定，中真司法鉴定所进行了鉴定并作出鉴定意见书，该鉴定程序合法，依据充分，结论合理，应依法采信。（二）《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定“不足部分，由承保商业三者险的保险公司依据保险合同予以赔偿”，在合同有依据，鉴定意见有参考，还有被申请人自愿签订的调解合同的情况下，二审仍判申请人承担非医保费用，违反合同约定和法律规定，无限增加申请人的赔付责任。二审改判缺乏事实依据，适用法律错误，请求再审依法改判。

  本院审查认为，根据再审申请人的再审事由，本案争议焦点为：紫金保险湖北公司是否应在商业三者险限额内赔偿某A的非医保用药费用。

  《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。第四十条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常条款予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。本案所涉保险合同属格式条款，该保险合同并未明确约定按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即为非医保用药不予理赔，申请人紫金保险湖北公司无证据证明已明示告知某A非医保用药不予理赔，其向本院提交中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款第二十六条第六项中的超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不能解释为非医保用药不予理赔。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保障制度，旨在通过用人单位和个人缴纳建立医疗保险基金。为控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围，而商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果对医保外用药不予理赔就是明显降低了保险公司的风险，限制了被保险人的权利，有违公平和诚信。依照民法的公平原则，应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。交通事故的受害人在就医期间大都急于接受治疗，系被动接受救治，无从选择治疗方案及用药，故本案所涉某A因交通事故发生后在救治中实际产生的医药费用，应一并计入损失进行赔偿。此外，本案所涉调解协议系某A与某C签订，某A并未放弃就非医保用药部分向紫金保险湖北公司主张的请求权。因此，二审判令紫金保险湖北公司应在商业三者险限额内赔偿某A的非医保用药费用，并无不当。

  综上，紫金保险湖北公司的再审申请事由不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款之规定，裁定如下：

  驳回紫金财产保险股份有限公司湖北分公司的再审申请。

  二〇一八年十二月二十四日